風(fēng)濕性心臟病簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是指由于風(fēng)濕熱活動(dòng)，累及心臟瓣膜而造成的心臟瓣膜病變。表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣中有一個(gè)或幾個(gè)瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全。臨床上狹窄或關(guān)閉不全常同時(shí)存在，但常以一種為主?；疾〕跗诔３o明顯癥狀，后期則表現(xiàn)為心慌氣短、乏力、咳嗽、下肢水腫、咳粉紅色泡沫痰等心功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)。

病因

風(fēng)濕性心臟病是甲組乙型溶血性鏈球菌感染引起的變態(tài)反應(yīng)的部分表現(xiàn)，屬于自身免疫性疾病。心臟部位的病理變化主要發(fā)生在心臟瓣膜部位。二尖瓣為最常見受累部位。

臨床表現(xiàn)

由于心臟瓣膜的病變，使得心臟在運(yùn)送血液的過程中出現(xiàn)問題，如瓣膜狹窄，使得血流阻力加大，為了射出足夠的血液，心臟則更加費(fèi)力地舒張和收縮，這樣使心臟工作強(qiáng)度加大，效率降低，心臟易疲勞，久而久之造成心臟肥大。如二尖瓣狹窄到一定程度時(shí)由于左心房壓力的增高，導(dǎo)致肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力增高，形成肺淤血，肺淤血后容易引起以下癥狀：①呼吸困難；②咳嗽；③咳血，有的還會(huì)出現(xiàn)聲音沙啞和吞咽困難。臨床上常見心臟瓣膜病變?nèi)缦拢?/p>

1.二尖瓣關(guān)閉不全

風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全患者，常僅有輕度癥狀，當(dāng)有風(fēng)濕活動(dòng)、感染性心內(nèi)膜炎或腱索斷裂時(shí)癥狀加重，75%的二尖瓣關(guān)閉不全患者發(fā)生房顫，房顫可增加左心房的壓力。左心室容量過大是引起二尖瓣關(guān)閉不全，患者心悸氣短的另一重要原因。病變的后期可有肺水腫、咯血和右心衰竭。

2.主動(dòng)脈瓣狹窄

主動(dòng)脈瓣狹窄患者在代償期可無癥狀，瓣口重度狹窄的病人大多有倦怠、呼吸困難（勞力性或陣發(fā)性）、心絞痛、眩暈或暈厥，甚至突然死亡。

（1）心絞痛　20%～60%的病人可發(fā)生心絞痛，且疼痛隨著年齡和瓣口嚴(yán)重程度的增加而增加。心絞痛的出現(xiàn)表明主動(dòng)脈瓣口狹窄已相當(dāng)嚴(yán)重。心絞痛可發(fā)生于勞累后，也可發(fā)生在靜息時(shí)，表明與勞累和體力活動(dòng)不一定有關(guān)。

（2）眩暈或暈厥 約30%的病人有眩暈或暈厥發(fā)生，其持續(xù)時(shí)間可短至1分鐘長(zhǎng)達(dá)半小時(shí)以上。部分病人伴有阿-斯綜合征或心律失常。眩暈或暈厥常發(fā)生于勞動(dòng)后或身體向前彎曲時(shí)，有時(shí)在靜息狀態(tài)，突然體位改變或舌下含服硝酸甘油治療心絞痛時(shí)誘發(fā)。

（3）呼吸困難 勞力性呼吸困難往往是心功能不全的表現(xiàn)，常伴有疲乏無力與靜脈壓陣發(fā)性升高。隨著心力衰竭的加重，可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰。

（4）猝死 20%～50%的病例可發(fā)生猝死，多數(shù)病例猝死前可有反復(fù)心絞痛或暈厥發(fā)作，但亦可為首發(fā)癥狀。其發(fā)生的原因可能與嚴(yán)重的、致命的心律失常，如心室顫動(dòng)等有關(guān)。

（5）多汗和心悸 此類患者出汗特別多，由于心肌收縮增強(qiáng)和心律失常，患者常感到心悸，多汗常在心悸后出現(xiàn)，可能與自主神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)張力增高有關(guān)。

3.三尖瓣狹窄

三尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)可因同時(shí)存在的二尖瓣狹窄而不甚顯著或與二尖瓣狹窄的癥狀混淆。患者較易疲乏，常訴右上腹不適或脹痛及周身水腫。頸靜脈的明顯搏動(dòng)常使患者頸部有一種撲動(dòng)性不適感。此外，由于胃腸道的淤血，患者常訴食欲不振、惡心、嘔吐或噯氣等。少數(shù)患者還可發(fā)生暈厥，周期性發(fā)紺或胸骨后不適，可有呼吸困難。

4.三尖瓣關(guān)閉不全

無肺動(dòng)脈高壓的三尖瓣關(guān)閉不全的癥狀相對(duì)較輕。肺動(dòng)脈高壓及三尖瓣關(guān)閉不全并存時(shí)，心輸出量降低，右心衰竭癥狀明顯?？杀憩F(xiàn)為乏力，全身水腫，腹腔積液及肝淤血引起的右季肋區(qū)和右上腹脹痛。有頸部或腹部靜脈搏動(dòng)感，特別在體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)更為明顯。有時(shí)可有眼球搏動(dòng)，部分患者可有輕度黃疸。許多三尖瓣關(guān)閉不全患者中，病情逐漸發(fā)展時(shí)，由并發(fā)存在的二尖瓣病變所引起的肺瘀血可減輕，但虛弱、乏力及其他心輸出量下降癥狀卻變得明顯。

5.聯(lián)合瓣膜病變

聯(lián)合瓣膜病變有以下幾種組合形式：同一病因累及2個(gè)或2個(gè)以上瓣膜，最常見為風(fēng)濕引起的二尖瓣和主動(dòng)脈瓣或其他瓣膜病變；其他為感染性心內(nèi)膜炎可同時(shí)侵犯二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣。

病變?cè)从?個(gè)瓣膜，隨著病情發(fā)展可影響或累及另一個(gè)瓣膜，導(dǎo)致相對(duì)性狹窄或關(guān)閉不全。如風(fēng)濕性二尖瓣狹窄可引起肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈高壓可使心室壓力負(fù)荷過重，引起右心室擴(kuò)大而導(dǎo)致三尖瓣關(guān)閉不全。2種或2種以上病因累及不同瓣膜，如風(fēng)濕性二尖瓣病并發(fā)感染性主動(dòng)脈瓣炎。聯(lián)合瓣膜病變對(duì)心功能能的影響是綜合性的。多的瓣膜病變比單個(gè)瓣膜病預(yù)后更差。手術(shù)治療效果往往較單純性瓣膜病差。

檢查

1.查體

根據(jù)所侵犯的瓣膜的不同，查體時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的體征，晚期則表現(xiàn)為心功能失代償或并發(fā)癥的體征。

（1）心臟普遍增大，心動(dòng)過速與體溫不成比例，心尖部第一心音減弱，舒張期奔馬律。心尖部Ⅱ級(jí)以上高調(diào)，收縮全期雜音，并可有柔和、短促的低調(diào)舒張中期雜音；

（2）雙肺底可出現(xiàn)細(xì)濕啰音等心力衰竭體征；

（3）部分有心包摩擦音，可同時(shí)伴有胸膜摩擦音；

（4）關(guān)節(jié)紅、腫脹，活動(dòng)受限；

（5）少數(shù)患者在軀干或四肢的內(nèi)側(cè)皮膚可見淡紅色環(huán)形紅斑，中央蒼白；在大關(guān)節(jié)伸側(cè)，尤其是肘、膝及腕關(guān)節(jié)，枕骨區(qū)或胸、腰椎棘突等部位可見2～5mm的皮下小結(jié)，無壓痛，不與皮膚粘連，可移動(dòng)；

（6）兒童可見手足無意識(shí)不協(xié)調(diào)的動(dòng)作、擠眉弄眼等舞蹈癥表現(xiàn)；

（7）心外的風(fēng)濕表現(xiàn)：可有胸膜炎、肺炎、腹膜炎、腎炎、脈管炎、腦病等表現(xiàn)。

2.輔助檢查

（1）多普勒超聲心動(dòng)圖 作為一種無創(chuàng)方法，已經(jīng)是評(píng)價(jià)各瓣膜病變的主要手段之一，不僅可以測(cè)定心腔大小，心室功能，也可以測(cè)定跨瓣膜壓差、瓣膜開口面積、肺動(dòng)脈壓力等指標(biāo)。

（2）X線檢查 可以了解心臟大小和肺部的改變。

（3）心電圖 可明確患者的心律，有無心肌缺血改變，是否合并有心房顫動(dòng)等。

（4）心血管造影 對(duì)部分年齡大于45歲的病人，心電圖提示有心肌缺血改變者，心血管造影檢查者可以明確有無合并冠狀動(dòng)脈病變。

診斷

根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查即可做出診斷。

治療

瓣膜病變不論是狹窄、關(guān)閉不全或者同時(shí)存，出現(xiàn)明顯臨床癥狀時(shí)都需要手術(shù)治療，對(duì)病變瓣膜進(jìn)行修復(fù)或者置換。

1.無癥狀期的風(fēng)濕性心臟病的治療

治療原則主要是保持和增強(qiáng)心臟的代償功能，一方面應(yīng)避免心臟過度負(fù)荷，如重體力勞動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)等，另一方面亦需動(dòng)靜結(jié)合，適當(dāng)做一些力所能及的活動(dòng)和鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高心臟的儲(chǔ)備能力。適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)與休息，限制鈉鹽的攝入量及呼吸道感染的預(yù)防和治療。注意預(yù)防風(fēng)濕熱與感染性心內(nèi)膜炎。合并心衰時(shí)，使用洋地黃制劑，利尿劑和血管擴(kuò)張劑。

2.風(fēng)濕性心臟病的手術(shù)治療

對(duì)慢性風(fēng)濕性心瓣膜病而無癥狀者，一般不需要手術(shù)；有癥狀且符合手術(shù)適應(yīng)證者，可選擇作二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)或人工瓣膜置換術(shù)。

手術(shù)適應(yīng)證：無明顯癥狀的心功能Ⅰ級(jí)患者不需手術(shù)治療。心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者應(yīng)行手術(shù)治療。心功能Ⅳ級(jí)者應(yīng)先行強(qiáng)心、利尿等治療，待心功能改善后再行手術(shù)。伴有心房纖顫、肺動(dòng)脈高壓、體循環(huán)栓塞及功能性三尖瓣關(guān)閉不全者亦應(yīng)手術(shù)，但手術(shù)危險(xiǎn)性增大。有風(fēng)濕活動(dòng)或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者應(yīng)在風(fēng)濕活動(dòng)及心內(nèi)膜炎完全控制后6個(gè)月再行手術(shù)。

3.風(fēng)濕性心臟病并發(fā)癥的治療

（1）心功能不全的治療。

（2）急性肺水腫的搶救。

（3）心房顫動(dòng)的治療。

預(yù)防

1.防治鏈球菌感染

防止因呼吸道感染引起風(fēng)濕活動(dòng)、加重病情。

2.勞逸結(jié)合

病人癥狀不明顯時(shí)可適當(dāng)做些輕體力活，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)和體力勞動(dòng)可增加心臟的代償能力，但不要參加重體力勞動(dòng)，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。病人伴有心功能不全或風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，一切生活均應(yīng)由家人協(xié)助。對(duì)病人態(tài)度要和藹、避免不良刺激。不少風(fēng)濕性心臟病患者精神緊張，情緒激動(dòng)時(shí)，容易突然發(fā)生心動(dòng)過速，增加心臟負(fù)擔(dān)，造成心功能不全。

3.合理飲食

心功能不全者應(yīng)控制水分的攝入，飲食中適量限制鈉鹽。每日以10克以下為宜，切忌食用鹽腌制品。減少高脂肪飲食；緩進(jìn)飲料；服用利尿劑者應(yīng)吃些水果如香蕉、桔子等；戒刺激性飲食和興奮性藥物；節(jié)制性生活。

4.不宜作劇烈活動(dòng)

應(yīng)定期門診隨訪，房顫的病人不宜作劇烈活動(dòng)。在適當(dāng)時(shí)期要考慮行外科手術(shù)治療，何時(shí)進(jìn)行，應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)具體情況定。

5.如需拔牙或作其他小手術(shù)

術(shù)前應(yīng)采用抗生素預(yù)防感染。