白血病是一種源于造血干細胞的惡性克隆性疾病，復雜的發(fā)病機制與生物、物理、化學、遺傳和其他血液病等多因素關聯(lián)。其中骨髓和其他造血組織中的白血病細胞增殖失控，導致正常造血受到抑制并滲出到其它器官。在中國，白血病的發(fā)病率為每十萬人中3～5人，其中以急性髓系白血病最為常見，且急性白血病與慢性白血病的發(fā)病人群有所不同：成人以急性髓系白血病多見，而兒童以急性淋巴細胞白血病多見。

根據(jù)臨床癥狀，病情的急緩不一且典型癥狀早期相較常見疾病不明顯。急性白血病可能出現(xiàn)高熱或嚴重出血，而慢性進展較緩，可能出現(xiàn)貧血及出血癥狀，淋巴結和脾臟腫大以及有淋巴細胞細胞異常增殖等特征。白血病非傳染性，發(fā)病中病毒感染、免疫功能異常、長期接觸物理和化學因素、不良生活習慣，甚至癌癥治療為常見誘因。

白血病的治療存在多個治療方式，包括分子靶向藥物治療、化療、放療、血液或骨髓移植以及針對各種癥狀的輔助療法。治療后預后因人而異，對于一部分患者，可通過適宜的治療獲得長期生存或被治愈，部分患者疾病可能會復發(fā)或不斷進展。預防方面，由于尚未明確具體發(fā)病機制，目前無特定的預防措施，只能通過避免接觸已知危險因素進行有限度地預防。

白血病的最新研究成果有反映在針對特定類型白血病的個體化治療方案，如酪氨酸激酶抑制劑對于特定基因突變的慢性髓系白血病具有顯著療效。這些最新研究為白血病的未來治療帶來了新的希望。

疾病類型

按細胞分化成熟程度和自然病程可分為急性白血病（acute leukemia，AL）和慢性白血?。╟hronic leukemia，CL）兩類。其中，AL的細胞分化停滯在早期階段，多為原始細胞和早期幼稚細胞，病情發(fā)展迅速，自然病程僅幾個月。CL的細胞的分化停滯在較晚的階段，多為較成熟細胞和成熟細胞，病情相對緩慢，自然病程為數(shù)年。

按照主要受累的細胞系列可分為淋巴細胞白血病和非淋巴細胞（髓細胞）白血病?？蓪L分為急性淋巴細胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）和急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）。CL可分為慢性髓系白血病（chronic myeloid leukemia，CML）、慢性淋巴細胞白血?。╟hronic lymphocytic leukemia，CLL）及少見類型的白血病如毛細胞白血病、幼淋巴細胞白血病等。

急性淋巴細胞白血病

在骨髓和淋巴組織中，以不成熟淋巴細胞的異常增殖和聚集為特點。多見于兒童。

急性髓系白血病

也叫急性非淋巴細胞白血病，是除了淋巴細胞以外的造血細胞發(fā)生異?？寺〉陌籽?，如粒細胞白血病、紅白血病、巨核白血病。是成人患者中最常見的急性白血病類型。此外，急性早幼粒細胞白血病，是一種特殊類型的急性髓系白血病，易見于中青年人。

慢性淋巴細胞白血病

以成熟B淋巴細胞在外周血、骨髓、脾臟和淋巴結聚集為特征，主要發(fā)生在中老年人。

慢性髓性白血病

常以外周血白細胞異常升高，中性中晚幼粒及成熟粒細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞增多為特征。95％以上的患者具有費城染色體（Ph染色體）。

病因

白血病病因尚不完全清楚，目前研究表明可能與生物因素、物理因素、化學因素、遺傳因素和其他血液病等有關。

發(fā)病原因

白血病的發(fā)生可能是多步驟的，目前認為至少有兩類分子事件共同參與發(fā)病。

其一，各種原因所致的造血細胞內一些基因突變，激活某種信號通路，導致克隆性異常造血細胞生成，此類細胞獲得增殖和（或）生存優(yōu)勢，多有凋亡受阻；

其二，一些遺傳學改變，可能會涉及某些轉錄因子，導致造血細胞分化阻滯或分化紊亂。

誘發(fā)因素

病毒感染

病毒感染機體后，成人T細胞白血病/淋巴瘤（ATL）可由人類T淋巴細胞病毒I型所致。作為內源性病毒潛伏在宿主細胞內，在某些因素作用下，被激活而誘發(fā)白血?。换蜃鳛橥庠葱圆《緜鞑ジ腥?，直接致病。

免疫功能異常

部分免疫功能異常者，如某些自身免疫性疾病患者患白血病風險較高。

物理因素

主要是X射線、γ射線等電離輻射。研究表明，大面積和大劑量照射可使骨髓抑制和機體免疫力下降，DNA突變、斷裂和重組，導致白血病的發(fā)生。

化學因素

多年接觸苯及含有苯的有機溶劑可致白血病。乙雙嗎啉是乙亞胺的衍生物，有致染色體畸變和致白血病的作用。此外，某些抗腫瘤藥（如烷化劑等）也可導致白血病。

遺傳因素

有白血病家族史，患病風險可能會增加。家族性白血病占白血病的0.7%，有唐氏綜合征、先天性再生障礙性貧血、侏儒面容毛細血管擴張（Bloom綜合征）、共濟失調-毛細血管擴張癥、先天性免疫球蛋白缺乏癥等遺傳疾病患者，白血病發(fā)病率較高。

其他血液病

某些血液病最終可能發(fā)展為白血病，如：骨髓增生異常綜合征、慢性骨髓增值性腫瘤、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等。

不良生活習慣

有吸煙、酗酒、吸毒、不規(guī)律作息等不良生活習慣者容易誘發(fā)。

癌癥治療

其他癌癥患者進行化療和放療時，也容易導致白血病的發(fā)病率增加。

癥狀

白血病起病急緩不一，急性白血病和慢性白血病的臨床表現(xiàn)各不相同。

典型癥狀

早期癥狀

急性白血病可能出現(xiàn)突然高熱，類似“感冒”癥狀，也可以是嚴重出血；慢性白血病一般進展較慢，患者可能有面色蒼白、淋巴結和脾臟腫大，月經(jīng)過多或拔牙后出血難止等表現(xiàn)。

急性白血病

貧血

多數(shù)患者就診時就已有中-重度貧血，部分急性白血病患者病程短，可無貧血。

發(fā)熱和感染

半數(shù)患者以發(fā)熱為早期表現(xiàn)，可低熱，也可高達39℃～40℃以上。高熱常提示有繼發(fā)感染，感染可發(fā)生在身體各個部位，如牙齦、肛周、肺部等，嚴重者可發(fā)生膿毒血癥。

出血

早期出血者近40%?？砂l(fā)生在全身各部位，以皮膚瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多常見。顱內出血、消化道出血、泌尿系出血雖少見，但后果嚴重。

白血病細胞增殖浸潤表現(xiàn)

淋巴結和脾腫大：淋巴結腫大為淋巴細胞白血病的顯著特征，以急性淋巴細胞白血病較多見。脾臟腫大在急性白血病中可較多見。

骨骼和關節(jié)疼痛：骨痛是白血病常見的體征之一，常比較劇烈，部位不固定，主要見于胸骨、四肢骨、脊柱和骨盆。使用止痛藥效果不佳。兒童較成人多見。

眼部：部分白血病可引起眼球突出、復視或者失明。

口腔和皮膚：常見于急性白血病，表現(xiàn)為牙齦增生、腫脹或牙齦出血。局部皮膚隆起、變硬，呈紫藍色結節(jié)。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)：可影響腦脊液循環(huán)，造成顱內壓增高，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊、視乳頭水腫，甚至抽搐、昏迷等表現(xiàn)。

睪丸：多為一側無痛性腫大，另一側無腫大，但活檢時常發(fā)現(xiàn)有白血病細胞浸潤。

慢性白血病

主要分為慢性髓系白血病和慢性淋巴細胞白血病。

慢性髓系白血病的慢性期一般持續(xù)1~4年，患者有乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進的癥狀。常以脾臟腫大為最顯著體征，若脾梗死，則脾區(qū)壓痛明顯。當白細胞顯著增高時，可有眼底充血及出血。在疾病加速期，常有發(fā)熱、虛弱、進行性體重下降、骨骼疼痛，逐漸出現(xiàn)貧血和出血，加速期可維持幾個月到數(shù)年。當急性髓系白血病進入急變期時，預后較差，往往在數(shù)月內死亡。

慢性淋巴細胞白血病。起病緩慢，多無自覺癥狀，患者多在體檢或因其他疾病就診時發(fā)現(xiàn)。有癥狀者早期可表現(xiàn)為乏力、疲倦，而后出現(xiàn)食欲減退、消瘦、低熱、盜汗等。60%~80%的患者有淋巴結腫大，多見于頭頸部、鎖骨等處。半數(shù)以上的患者有輕至中度的脾大，輕度肝大等癥狀。晚期患者可出現(xiàn)貧血、血小板減少和粒細胞減少，常易并發(fā)感染。

伴隨癥狀

白血病細胞還可浸潤呼吸、消化和泌尿生殖系統(tǒng)等，可出現(xiàn)肺部彌散性或結節(jié)性改變，同時伴有胸腔積液、消化功能紊亂、蛋白尿、血尿、閉經(jīng)等癥狀。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNSL）嚴重者還可見面癱、進行性截癱等表現(xiàn)。

就醫(yī)

白血病癥狀通常不典型，早期癥狀類似于流感和其他常見疾病，常被忽略。當患者出現(xiàn)發(fā)熱、貧血、出血、骨痛、肝脾淋巴結腫大、體重減輕等癥狀時，應及時就診。

診斷依據(jù)

根據(jù)臨床表現(xiàn)和血常規(guī)化驗，醫(yī)生往往可以做出初步診斷。進行骨髓穿刺后，獲取骨髓象可確診。

就診科室

血液內科。

相關檢查

血常規(guī)

該檢查可見異常水平的血小板、白細胞、白細胞比例或計數(shù)異常，白細胞分類可見原始和幼稚細胞等。

血液生化檢查

白血病，特別是在化療期間，可能有轉氨酶升高，血清尿酸濃度增高，尿酸排泄量增加，血清乳酸脫氫酶增高等。

骨髓活檢

從髂骨等抽取骨髓樣本，通過實驗室檢查尋找白血病細胞。并通過白血病細胞特征、分型，來確定以后的治療方案。

細胞化學染色

細胞化學染色是形態(tài)診斷的重要組成部分，可用于鑒別急性髓系白血病和急性淋巴細胞白血病。

免疫分型檢查

采用流式細胞學方法，對患者的骨髓或外周血樣本，通過多種特異性抗體檢測白血病細胞特征性抗原表達模式，進而識別白血病細胞的來源并確定其獨特的表型。在明確白血病類型中起到了重要作用，在治療后療效檢測中也有重要臨床價值。

染色體核型和分子生物學檢查

該檢查主要用于檢查白血病的遺傳學異常，用于診斷分型和預后評估。

鑒別診斷

類白血病

類白血病反應臨床表現(xiàn)與白血病高度相似，但無胸骨壓痛，脾不大或輕度腫大，且多有原發(fā)病，血液異常的指標和癥狀多隨原發(fā)病的好轉而恢復。

其他疾病

EB病毒感染、百日咳、傳染性淋巴細胞增多癥、風疹等病毒感染時，也可表現(xiàn)為全血細胞減少。但此類疾病病程短，呈良性，骨髓原始幼稚細胞均不增多。而白血病病程長，并伴有骨髓原始幼稚細胞增多。

治療

白血病治療應結合患者疾病分型分類、臨床特點進行預后危險分層，按照患者年齡、治療意愿、經(jīng)濟能力，選擇設計最完整、系統(tǒng)的治療方案。

一般治療

急性白血病

緊急處理高白細胞血癥

高白細胞不僅會增加患者死亡率，還與復發(fā)率升高相關。當循環(huán)血液中白細胞數(shù)＞200×109/L即可發(fā)生白細胞淤積癥。一般白細胞數(shù)＞100×109/L時就應緊急使用血細胞分離機，進行單采和清除過高的白細胞（除急性早幼粒細胞白血病外），同時給予化療藥物和水化堿化治療。

成分輸血治療

嚴重貧血會造成嚴重缺氧、乏力頭昏、活動后的胸悶氣急，甚至會發(fā)生暈厥，可進行吸氧、輸濃縮紅細胞等治療，維持血紅蛋白＞80g/L。血小板過低引起出血，需輸注單采血小板懸液治療。

血制品輸注治療

伴有凝血功能異常的患者，特別是急性早幼粒細胞白血病患者，可輸注纖維蛋白原、凝血酶原復合物、血漿等血制品補充所需的凝血因子，改善出血癥狀。

防治高尿酸血癥腎病

白血病患者化療期間應多飲水，保持堿性尿，當患者出現(xiàn)少尿、無尿、腎功能不全時，應按急性腎衰竭處理。

休息與活動

多休息，根據(jù)自身條件在室內適量鍛煉即可，盡量減少戶外活動，防止感染發(fā)生。

營養(yǎng)支持

白血病是嚴重消耗性疾病，特別是化療、放療引起患者消化道黏膜炎及功能紊亂時。應注意補充營養(yǎng)，維持水、電解質平衡，給患者高蛋白、高熱量、易消化的食物，必要時靜脈補充營養(yǎng)。

慢性白血病

慢性髓系白血病的治療應著重于慢性期早期，避免疾病轉化，力爭細胞遺傳學和分子生物學水平的緩解，一旦進入加速期或急變期，則預后不良。

慢性淋巴細胞白血病，早期治療并不能延長患者生存期，早期患者無需治療，定期復查即可。出現(xiàn)下列情況之一，說明疾病高度活動，應開始治療。

體重減少≥10%，極度疲勞，發(fā)熱（38℃）＞2周，盜汗；

進行性脾臟腫大或脾區(qū)疼痛；

淋巴結進行性腫大或直接＞10cm；

進行性外周血淋巴細胞增多，2個月內增加＞50%，或倍增時間＜6個月；

出現(xiàn)自身免疫性血細胞減少，糖皮質激素治療無效；

骨髓進行性衰竭，貧血和（或）血小板減少進行性加重。

在疾病進展期，卻無疾病進展表現(xiàn)者，有時也可“觀察和等待”。

藥物治療

分子靶向治療

該治療是指藥物進入體內后能在細胞分子水平上，能特異性的與致癌位點相結合發(fā)生作用，使腫瘤細胞特異性死亡，同時減少對正常細胞的毒副作用。

酪氨酸激酶抑制劑

通過抑制酪氨酸酶磷酸化，阻斷信號傳導，從而抑制白血病細胞的生長和擴散。一般用于慢性髓性白血病和部分急性淋巴細胞白血病。代表藥物有伊馬替尼、尼洛替尼、達沙替尼等。

第一代酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼：優(yōu)勢是使用時間較早，有充足的臨床經(jīng)驗與證據(jù)，合并有糖尿病、冠狀動脈疾病、腦動脈血管病病史者可以選用。但部分不良反應嚴重影響生活質量，包括體重增加、疲乏無力、外周及眶周水腫、骨骼肌肉疼痛、惡心、肌酐升高等。推薦用于老年患者一線治療。

第二代酪氨酸激酶抑制劑：主要優(yōu)勢在于降低高危患者的疾病進展。用藥時應監(jiān)測心電圖、血鉀、血鎂；應空腹服用，避免高脂肪飲食導致血藥濃度增加。年輕患者可優(yōu)先考慮二代酪氨酸激酶抑制劑進行一線治療。

免疫治療

利妥昔單抗

主要用于治療慢性淋巴細胞白血病，可以單用，也可與其他化療藥聯(lián)合治療。

CAR-T細胞

如CD19-CART、CD22-CART均在部分急性淋巴細胞白血病的治療上取得了不錯的效果，但由于存在明顯的不良反應，因此需在醫(yī)生的嚴密監(jiān)護下予以治療。

化療

對于急性白血病患者治療的第一階段為誘導緩解治療，聯(lián)合化療為主要方法，目標是迅速清除患者體內的大量白血病細胞，治療目標是使患者獲得血液學完全緩解。

第二階段為緩解后治療，化療也是主要方法，也可以采用造血干細胞移植。常用藥物有長春新堿（VCR），潑尼松（P），蒽環(huán)類藥物如柔紅霉素（DNR）、去甲氧柔紅霉素（IDA），環(huán)磷酰胺（CTX）、阿糖胞苷（Ara-C）、甲氨蝶呤（MTX）、6-巰基嘌呤（6-MP）、門冬酰胺（L-ASP）。

對于慢性淋巴細胞白血病，常用藥物有烷化劑如苯丁酸氮芥（CLB）等、嘌呤類似物如氟達拉濱（FLu）等。

放療

可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）的防治，包括顱脊髓照射，目前僅用作CNSL的挽救治療。慢性淋巴細胞白血病患者有明顯淋巴結腫大或巨脾、局部壓迫性癥狀明顯者，在化療效果不理想時，可考慮放射治療緩解癥狀。

手術治療

造血干細胞移植現(xiàn)今仍是急性髓系白血病和急性淋巴白血病的唯一可能治愈方法。

中醫(yī)治療

該疾病的中醫(yī)治療暫無循證醫(yī)學證據(jù)支持，但一些中醫(yī)治療方法或藥物可緩解癥狀，建議到正規(guī)醫(yī)療機構，在醫(yī)師指導下治療。

預后

白血病治愈率低，痊愈周期和生存周期根據(jù)分型的不同有差異。急性白血病病程發(fā)展迅速，病程僅幾個月甚至幾天；慢性白血病病情發(fā)展緩慢，病程為數(shù)年。

治愈性

多數(shù)種類的白血病無法治愈，急性淋巴細胞白血病部分患者可能治愈。

治愈率

白血病治愈率低，目前尚無確切數(shù)據(jù)。

危害性

由于白血病細胞會大量破壞，尤其是治療期間，會引起血中尿酸濃度增高，并阻塞腎小管，引起急性腎功能衰竭。

不同類型白血病患者預后不同，多數(shù)白血病患者無法治愈，病程或長或短，最終可導致死亡。

白血病可使正常的白細胞減少，免疫力低下，易患各種嚴重的感染，嚴重者可導致死亡。

白血病可引起血小板減少、凝血功能異常，嚴重者可常出現(xiàn)內臟出血，如顱內出血，可因此導致患者死亡。

并發(fā)癥

感染

患者細胞免疫功能低下，極易發(fā)生細菌病毒感染。應注意個人衛(wèi)生、合理飲食、調暢情志。

高尿酸性腎病

白血病者由于白血病細胞大量破壞，特別是在化療時，血清和尿中尿酸濃度增高，積聚在腎小管，引起阻塞而發(fā)生尿酸性腎病。

科學研究

2022年9月23日，首個針對中國兒童和青少年癌癥發(fā)病率和衛(wèi)生服務可及性現(xiàn)狀的研究在《柳葉刀》期刊發(fā)表，研究發(fā)現(xiàn)：2018-2020年，在兒童中，白血病（42.33/百萬）排名第一；在青少年中，白血?。?0.08/百萬）排名第二。

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據(jù)《衛(wèi)報》2022年12月11日報道，英國科學家使用一種革命性的新型基因療法——堿基編輯（base-edited）治療了一名身患T細胞白血病的13歲年輕患者，這是世界首例應用這項技術的病例。

2024年1月，一種全新的髓系惡性血液腫瘤家族致病風險因子——CTR9，被中外科學家聯(lián)手找到，這種基因攜帶遺傳突變，使血液腫瘤易感性增加10倍。通過對此基因的研究，有望為潛在的早發(fā)性白血病早期篩查與干預提供新思路。

1月13日，中國科學院深圳先進技術研究院發(fā)布消息稱，深圳理工大學（籌）藥學院教授、深圳先進院醫(yī)藥所癌癥免疫研究中心趙佳偉聯(lián)合哈佛大學醫(yī)學院附屬波士頓兒童醫(yī)院杰出副教授、麻省理工學院布羅德研究所研究員Vijay Sankaran團隊，于北京時間1月12日23時，在《細胞》發(fā)表了該項最新研究成果。

2024年2月，美國食品和藥物管理局（FDA）已經(jīng)批準了血癌療法Tecvayli的補充生物制劑許可證申請。

2024年10月，北京大學人民醫(yī)院副院長，北京大學血液病研究所研究員趙翔宇，首次證實NK細胞抗病毒治療安全有效，建立NK細胞臨床應用級體外擴增體系，提出將細胞治療與造血干細胞移植結合的新方案，為更多白血病患者帶來生的希望。