一、子宮腺肌病發(fā)病原因
1、人流、分泌或者其他的子宮手術(shù)，很多操作于子宮的手術(shù)都很容易造成子宮內(nèi)膜異位，或者子宮內(nèi)膜在子宮肌肉里生長發(fā)育，刺激四周的肌細胞增生，從而引起子宮腺肌癥。
2、孕激素異常，懷孕后的女性患有子宮腺肌癥的比例未比產(chǎn)婦的要高，因此證明該病也比較容易造成子宮內(nèi)膜異位癥，與孕激素也有關系。
3、年齡，通常情況下，子宮腺肌癥主要發(fā)生在40-50歲之間的婦女，而且這個年紀又剛好是女性絕經(jīng)期間，這時候卵巢排卵稀少，直至停止，卵巢功能開始呈現(xiàn)退化或者萎縮老化的現(xiàn)象，體內(nèi)雌激素水平升高，子宮內(nèi)膜生長過渡，向子宮肌層擴散生長誘發(fā)子宮腺肌病。
4、生殖道阻塞，有些女性先天性或者后天性患有引起生殖道阻塞的疾病，而導致體內(nèi)經(jīng)血不能正常流出體外，引起的子宮腺肌癥。
二、子宮腺肌病發(fā)病機制
子宮腺肌病致病機制不詳，廣為接受的理論是子宮內(nèi)膜從基底層直接向下生長進入子宮肌層。病理組織學已證實腺肌病的內(nèi)膜島與子宮內(nèi)膜之間有直接延續(xù)關系。不管異位內(nèi)膜組織有多深，連續(xù)切片可證實其與宮腔內(nèi)膜的連接。
對于子宮腺肌病的發(fā)病理論很多，但其病理學發(fā)生機制還不很清楚，有待于進行深入研究。
三、子宮腺肌病癥狀
1、癥狀
痛經(jīng)：30歲以上的婦女，出現(xiàn)繼發(fā)性、漸進性加劇的痛經(jīng)為本病的主要癥狀。由于子宮肌層的子宮內(nèi)膜異位灶隨著月經(jīng)周期的變化也發(fā)生周期性的變化，使內(nèi)膜異位灶發(fā)生周期性充血、水腫、出血，這些出血被肌層包裹，而肌層擴張受限，具有很大的張力，這種變化使子宮發(fā)生痙攣性收縮而發(fā)生嚴重的痛經(jīng)。Bird認為痛經(jīng)與內(nèi)膜浸潤肌層的深度有關，Ⅲ級者83.3%有痛經(jīng)，而Ⅱ級者僅4.3%有痛經(jīng)。同時痛經(jīng)也與肌層內(nèi)內(nèi)膜異位灶出血的程度有關，出血的病灶往往有痛經(jīng)，而無出血者痛經(jīng)一般較輕。在本院統(tǒng)計的病例中有痛經(jīng)癥狀者占67.1%，其中繼發(fā)性痛經(jīng)者占86.5%。
月經(jīng)失調(diào)：主要表現(xiàn)為月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長，其發(fā)生原因多為：
由于肌層內(nèi)有子宮內(nèi)膜異位灶，不能使子宮肌層有效的收縮而致月經(jīng)過多。
腺肌瘤患者一般處于高雌激素狀態(tài)，常伴子宮內(nèi)膜增生過長，也可致月經(jīng)過多或經(jīng)期延長。文獻報道腺肌瘤合并子宮內(nèi)膜增生過長的發(fā)生率為25%左右。
由于子宮增大，子宮腔面積也相應增大，因此出血量增多。據(jù)Bird報道，肌層受浸潤的范圍愈廣，經(jīng)量增多的發(fā)生率愈高，輕度浸潤者經(jīng)量增多占23.3%，而重度患者則為82.3%。如果腺肌瘤合并肌瘤月經(jīng)量增多則更為明顯。在本院統(tǒng)計的病例中月經(jīng)異常占73.4%。
2、體征
子宮增大、呈球形，質(zhì)地變硬，子宮一般不超過孕12周子宮大小。近月經(jīng)期檢查，子宮有觸痛。如果病灶為局限型，子宮則呈不規(guī)則增大，結(jié)節(jié)不平。常與子宮肌瘤合并存在。月經(jīng)期，由于病灶充血、水腫及出血，子宮可增大，質(zhì)地變軟，壓痛較平時更為明顯；月經(jīng)期后再次婦檢發(fā)現(xiàn)子宮有縮小。這種周期性出現(xiàn)的體征改變?yōu)樵\斷本病的重要依據(jù)之一。若合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥時，子宮增大、后傾、固定、骶骨韌帶增粗，或子宮陷凹處有痛性結(jié)節(jié)等。
一般根據(jù)患者處于生育年齡、為經(jīng)產(chǎn)婦，出現(xiàn)繼發(fā)性漸進性加劇痛經(jīng)的典型癥狀及子宮腺肌癥的特殊體征，該病的診斷并不困難。對診斷有困難者還可通過B超，子宮輸卵管碘油造影，MRI，實驗室檢查，CA125值的測定等進一步確定診斷。但在診斷的過程中應注意與某些疾病相鑒別。
四、子宮腺肌病檢查診斷
CA125檢測：CA125來源于子宮內(nèi)膜，體外實驗發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜細胞可以釋放CA125，且在子宮內(nèi)膜的浸出液內(nèi)有高濃度的CA125，Kijima在子宮腺肌病的內(nèi)膜腺體中測出CA125，且濃度高于正常的內(nèi)膜腺上皮細胞。其診斷標準為35U/ml。Halila等以同樣的標準卻不能診斷子宮腺肌病。CA125在監(jiān)測療效上有一定的價值。
1、B超檢查 Buli等認為組織學變化與B超的聲像圖無關，B超診斷的敏感性為63%，特異性為97%。有報道用陰道B超診斷子宮腺肌病，結(jié)果73%與組織學診斷相符，其敏感性為95%，特異性為74%，腹部B超與陰道B超的準確性相近。B超的圖像特點為：①子宮呈均勻性增大，輪廓尚清晰。②子宮內(nèi)膜線可無改變，或稍彎曲。③子宮切面回聲不均勻，有時可見有大小不等的無回聲區(qū)。
2、MRI 常用T2重影像診斷子宮腺肌病，圖像表現(xiàn)為在正常的子宮內(nèi)膜強回聲外，環(huán)繞一低強帶信號，>5mm厚度的不均勻的回聲帶為子宮腺肌病的典型影像，月經(jīng)前后對比檢查，圖像發(fā)生變化，對診斷有重要意義。病灶內(nèi)有出血時可見大小不等的強回聲信號。MRI可以區(qū)別子宮肌瘤和子宮腺肌病，并可診斷兩者同時并存，對決定處理方法有較大幫助，這也是MRI的主要價值。
3、子宮輸卵管造影 由于子宮腺肌病很少引起宮腔變形，故子宮輸卵管造影的診斷意義不大。如病變涉及到子宮內(nèi)膜的表面，可見充盈缺損。
4、肌層針刺活檢 在宮腔鏡下用穿刺針取肌層活檢對診斷腺肌病特異性較高，但敏感性低。大多數(shù)學者認為肌層針刺活檢在診斷中無重要價值，除非為重度腺肌病，可以在陰道超聲或MRI的指導下進行，而對盆腔痛病人無一個常規(guī)活檢的地方。
五、子宮腺肌病影響生育嗎
子宮腺肌癥會導致30%-50%的患者不孕，原因是：
1、子宮腺肌癥會阻礙精子通過以及胎兒發(fā)育。
2、子宮腺肌癥使子宮角附近發(fā)生病變，就會壓迫輸卵管開口處，造成阻塞。
3、如果壓迫子宮頸部，就會改變子宮頸口的朝向，阻礙子宮頸管，使之遠離后穹窿部的精液池，不利于精子進入子宮頸口。
4、子宮腺肌癥還會影響子宮收縮的幅度、持續(xù)時間和頻率，干擾受精卵著床，引發(fā)著床后流產(chǎn)。
當然，并非所有的子宮腺肌癥都會影響懷孕，要看癥狀的生長部位、大小以及數(shù)目，若癥狀會引起不孕，就應及時治療，由這種疾病所引起的不孕在癥狀消失后則依然可以受孕，故而治療是關鍵。
六、子宮腺肌病治療護理方法
1、藥物治療
GnRHa對垂體-卵巢的抑制作用，可使子宮縮小和癥狀緩解，在停藥后癥狀恢復，子宮重新增大，表明這種治療需較長時間，但繼此而來的骨丟失值得注意，理想的用藥方法是合并應用甾體激素的替代療法，用量應既可預防骨丟失又不致刺激疾病的生長。GnRHa可用于年輕有生育要求的患者和有子宮切除禁忌證者。
藥物的療效因個體而不同，劑量可有增減，一般而言，美國多用布舍瑞林(Buserelin 9)00～1200μg/d噴鼻，但也有報告認為噴鼻可因鼻腔充血，吸收常不穩(wěn)定。療程不超過6個月為宜。當出現(xiàn)嚴重低雌激素狀況時，療程相應縮短。治療效果與達那唑(danazol)相近。癥狀完全緩解率>50%，部分緩解率>90%，病灶縮小及腹腔鏡評分減少約50%。
不良反應：主要為垂體-卵巢軸功能低下，雌激素水平降低所引起的類似絕經(jīng)期綜合征的表現(xiàn)。如潮熱，多汗，血管舒縮不穩(wěn)定，乳房縮小，陰道干燥等為常見的反應，占90%左右，一般不影響繼續(xù)用藥。嚴重雌激素減少(E2<20pg/ml)，可增加骨中鈣的吸收，而發(fā)生骨質(zhì)疏松癥，其嚴重程度因人而異，多于停藥后恢復。原有偏頭痛和抑郁者，不宜應用，以免加重原有癥狀。近來大量報道提出反加(add back)方法來解決低雌反應，推薦反加方案。不少報道提出開始用藥的同時每天服用結(jié)合雌激素(倍美力)0.3～0.625mg 甲羥孕酮(安宮黃體酮)2.5mg，或替勃龍(利維愛)1.25mg/d，可免除低雌反應，延長療程，增加患者用藥的順應性，而且不使病灶發(fā)展也不降低療效。Howell等隨機病例對照研究GnRHa合并激素替代療法減少低雌激素癥狀，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單用GnRHa和加用激素替代治療，兩組潮熱多汗發(fā)生率分別為10O%和40%(P<0.05)，性欲減退分別為47.8%和17.4%(P<0.01)，陰道干燥及頭痛反加組顯著減少，骨質(zhì)丟失分別為3.9%和1%5%(P<0.05)，由于療程一般不超過6個月，低雌反應為可逆的。
用法：長效制劑于月經(jīng)來潮的第1～5天開始用藥，每個用藥期宜定期檢測E2水平來指導用藥劑量，至于E2需到何種水平才能表明用藥的最佳劑量，以及臨床療效是否與雌激素低下的嚴重程度一致等問題，目前尚不甚清楚。Barbieri報道不同組織的雌激素閾值不一，根據(jù)子宮內(nèi)膜對達那唑(danazol)的反應，一般在治療期間E2濃度以>20pg/ml至<60pg/mg之間為宜。
達那唑：達那唑治療有明顯療效，用達那唑制成的栓劑含175mg放于子宮內(nèi)，可使子宮縮小而不干擾排卵。其作用機制可能與達那唑抑制雌激素分泌、直接作用于內(nèi)膜細胞以及其免疫抑制功能。
用法：月經(jīng)第1天，達那唑(danazol)200mg，2次/d，如無反應可增加劑量，最佳劑量為600mg/d，持續(xù)6～9個月。在閉經(jīng)開始后，用藥期間血清E2水平維持在20～50pg/ml。療程長短取決于個體的反應和疾病的分期，對僅有腹膜種植而無卵巢內(nèi)膜異位瘤者，一般3～4個月的閉經(jīng)已足夠使病灶完全退化。<3cm的內(nèi)膜瘤，療程可延長至6個月，>3cm時，常需6～9個月的療程，但通常病變不能徹底消失，可用外科手術(shù)清除之。
效果：治療效果決定于用藥的劑量和以血清E2水平反應的卵巢抑制程度。隨著用藥后閉經(jīng)的開始癥狀即出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，療程結(jié)束后約90%，癥狀完全消失，腹腔鏡下治愈率為70%～90%。妊娠率在800mg/d時為50%～83%。停藥1年的復發(fā)率為23%，以后每年的復發(fā)率為5%～9%。
孕婦，痤瘡，肥胖，肝功能不正常，動脈硬化或其他脂肪代謝異常者不宜應用。
2、手術(shù)治療
手術(shù)治療為治療子宮腺肌病最常用、最可靠、最有效的方法。對于無生育要求，癥狀嚴重或長期慢性盆腔疼痛，經(jīng)藥物治療無效者，可行子宮切除術(shù)，以解除病人痛苦。如果患者年齡50歲以下者，手術(shù)時可保留一側(cè)或雙側(cè)附件，若年齡在50歲以上者，則行全宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。若患者年輕，要求生育者，也可酌情行局部病灶切除術(shù)，但術(shù)后可復發(fā)。
