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在我國(guó)，越來(lái)越多的人加入了醫(yī)療保險(xiǎn)投保的行列，給患病者提供了基本的醫(yī)療保障。一般來(lái)講，醫(yī)療保險(xiǎn)主要可以分為兩類(lèi)，國(guó)家醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保。商業(yè)醫(yī)保能補(bǔ)充基礎(chǔ)醫(yī)保不足，提供更廣報(bào)銷(xiāo)范圍與更高額度，緩解就醫(yī)經(jīng)濟(jì)壓力，讓保障更全面無(wú)憂(yōu)。本文為大家詳細(xì)介紹商業(yè)醫(yī)保種類(lèi)、投保流程、理賠流程等。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體系的組成部分，單位和個(gè)人自愿參加。國(guó)家鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。是指由保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的，贏(yíng)利性的醫(yī)療保障。消費(fèi)者依一定數(shù)額交納保險(xiǎn)金，遇到重大疾病時(shí)，可以從保險(xiǎn)公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用。
| 醫(yī)保種類(lèi) | 基本醫(yī)保 | 商業(yè)醫(yī)保 | 補(bǔ)充醫(yī)保 |
| 性質(zhì) | 國(guó)家建立的互助共濟(jì)社會(huì)保險(xiǎn)制度，保基本、廣覆蓋 | 自愿投保，保險(xiǎn)公司營(yíng)利性運(yùn)營(yíng)的醫(yī)療保障 | 補(bǔ)充基本醫(yī)保，增強(qiáng)醫(yī)療保障能力 |
| 報(bào)銷(xiāo)比例 | 診、住院報(bào)銷(xiāo)比例因就醫(yī)機(jī)構(gòu)、參保類(lèi)型而異，一般為50%-95%。 | 通常80%以上，高端產(chǎn)品可達(dá)100% | 通常報(bào)銷(xiāo)50%以上，具體因地區(qū)、醫(yī)院等級(jí)、險(xiǎn)種而異 |
| 投保條件 | 具有合法身份，無(wú)年齡、健康、職業(yè)要求 | 年齡18-65歲居多，健康達(dá)標(biāo) | 已參加基本醫(yī)保，年齡、健康狀況符合要求 |
| 價(jià)格 | 職工醫(yī)保由單位和個(gè)人繳費(fèi)，居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)加財(cái)政補(bǔ)助 | 年繳幾百至數(shù)萬(wàn)元 | 因類(lèi)型、保障范圍、年齡、健康狀況等差異較大 |
| 適用人群 | 職工、城鄉(xiāng)居民、學(xué)生兒童、特殊群體等 | 追求全面保障者、高齡或有慢性病者 | 已參加基本醫(yī)保的職工、退休人員及特定供養(yǎng)親屬等人群 |
商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的主要職能在于經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，而醫(yī)保的職能在于保障基本生活。在投保策略上，對(duì)于健康且年輕的公司人，肯定是要購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保的，可以不用著急購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)保。
一般是35歲以后，就要開(kāi)始考慮給自己和家人配置一份商業(yè)醫(yī)保。對(duì)于老年群體來(lái)說(shuō)，是非常容易罹患疾病的，在配置商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)候，應(yīng)盡量與社會(huì)醫(yī)保行成“互補(bǔ)”的組合配置。對(duì)于嬰幼童群體來(lái)說(shuō)，抵抗力相對(duì)較弱容易生病，在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)選購(gòu)的時(shí)候要考慮個(gè)人經(jīng)濟(jì)情況買(mǎi)消費(fèi)型還是儲(chǔ)蓄型醫(yī)療險(xiǎn)。
年齡限制上，多數(shù)產(chǎn)品要求投保人年齡在18歲至65歲之間，部分產(chǎn)品上限可至70歲；健康要求方面，需填寫(xiě)健康問(wèn)卷或進(jìn)行體檢，存在嚴(yán)重慢性疾病或高風(fēng)險(xiǎn)因素者可能被拒?；蚣淤M(fèi)；職業(yè)與收入上，部分產(chǎn)品對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)有限制，且要求投保人有穩(wěn)定收入來(lái)源以確保保費(fèi)支付能力。
商業(yè)醫(yī)保不能替代重疾險(xiǎn)。商業(yè)醫(yī)保主要報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用，屬事后補(bǔ)償；重疾險(xiǎn)主要是為了對(duì)被保險(xiǎn)人患重大疾病時(shí)的收入損失、醫(yī)療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用等進(jìn)行補(bǔ)償，兩者保險(xiǎn)目的、保險(xiǎn)費(fèi)用、保險(xiǎn)范圍都不同，重疾險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)用通常會(huì)比商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)用要高。二者作用不同，相互補(bǔ)充，預(yù)算充足時(shí)應(yīng)同步投保以獲得全面保障。
商業(yè)醫(yī)保通常可異地報(bào)銷(xiāo)，但具體取決于保險(xiǎn)條款。中端、高端醫(yī)療險(xiǎn)一般不要求社保先報(bào)銷(xiāo)，異地就醫(yī)不受影響；門(mén)急診、小額住院及部分百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，若要求先社保報(bào)銷(xiāo)，異地就醫(yī)未用社保則可能降低報(bào)銷(xiāo)比例或無(wú)法報(bào)銷(xiāo)。
商業(yè)醫(yī)保斷交后，保單可能失效，導(dǎo)致保障缺失；重新投保需重新計(jì)算等待期，且可能因健康狀況變化而調(diào)整費(fèi)率或拒保；部分產(chǎn)品斷交后復(fù)效需補(bǔ)繳保費(fèi)及滯納金，還可能影響與醫(yī)保掛鉤的報(bào)銷(xiāo)比例。
醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)在一定條件下可以同時(shí)報(bào)銷(xiāo)，商業(yè)保險(xiǎn)作為醫(yī)保的補(bǔ)充，可以覆蓋醫(yī)保無(wú)法報(bào)銷(xiāo)的部分，如自費(fèi)藥品、超出醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)限額的費(fèi)用等。先基礎(chǔ)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，再向商業(yè)醫(yī)保申請(qǐng)二次報(bào)銷(xiāo)。
費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療險(xiǎn)遵循損失補(bǔ)償原則，報(bào)銷(xiāo)金額不得超過(guò)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，不可重復(fù)報(bào)銷(xiāo)；若多份保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍無(wú)重疊，可分別申請(qǐng)理賠。定額給付型醫(yī)療險(xiǎn)（如住院津貼險(xiǎn)）不遵循此原則，只要達(dá)到合同約定條件，即可按約定金額賠付，可疊加賠付。
